Bezinfekčnost, alergie atd.

Prosím o vyplnění, vytisknutí a odevzdání na začátku soustředění!



Potvrzení o bezinfekčnosti



(vyplňte
l den před nástupem na soustředění)



 



 



 



 



 



 



 



 



Prohlašuji, že synovi, dceři……………………………………………………………. ,



 



datum narození………………………. ošetřující lékař nenařídil změnu režimu, nejeví
známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a krajský hygienik ani
ošetřující  lékař mu nenařídili
karanténní opatření.



 Není nám též známo, že v
posledních 2 týdnech přišel/přišla do styku s osobami, které onemocněli
přenosnou nemocí.



 



Jsme si vědomi právních následků, které by nás postihly, kdyby toto
prohlášení bylo



nepravdivé.



 



 



V…………………….dne………………….



 



 



 



 



Podpis zákonných zástupců ……………………………………



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



A další:



 



 



 



 



Jméno: …………………………………………………………………..



 



Rodné číslo: …………………………………………………………..



 



Pojišťovna: …………………………………………………………….



 



 



Alergie:    ano- ne



 



V případě ano, jakou?



 



 



 



 



Užívá léky:   ano – ne



 



V případě Ano, Jaké?



 



Jak často?



 



 



 



 



Nějaké další informace:



 



 



29.07.2009 11:02:57 | Autor: Martina Ryšavá | stálý odkaz

Komentáře

0 komentářů:

přidat komentář
<< na úvod

Profil

Jméno: ČAFC Židenice
 poslat vzkaz autorovi

Aktuální články

Info pro všechny návšt...
Závěrečná 2010/2011
Turnaj Třebíč
Rakousko Scheiblingkir...
Turnaj FA Bratislava

Rubriky

Všechny rubriky
Výsledky zápasů sezóna 2010/2011
Tabulka střelců 2010/2011
Vizitky hráčů sezona 2010/2011
Rozpis zápasů
Tréninky
Hráči
Realizační tým
Plánované Turnaje 2010/2011
Úspěchy a neúspěchy
Turnaje sezóna 2009/2010
Turnaje sezóna 2008/2009
Soustředění
Statistiky- historie i součastnost
Výsledky Historie
Halové ligy a dlouhodobé turnaje hala

Odkazy

Fotoalbum- naše fotky
Oficialní stránky klubu
Diskuzní fórum
Starší přípravka A- tabulka
Mladší přípravka A- tabulka

Archiv


Fotoalbum


RSS

TXT.cz
HLEDAT | UPOZORNIT
Vytvořit blog | Přihlásit se